火災事故簡易調(diào)查認定書范本
- 更新時間：2011-08-09
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以下是為您推薦的《火災事故簡易調(diào)查認定書范本》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
火災事故簡易調(diào)查認定書
火災事故簡易調(diào)查認定書是適用簡易調(diào)查程序認定火災事故所作出的結論性文書。“編號”按所在公安機關消防機構統(tǒng)一編寫的序號，采用阿拉伯數(shù)字填寫，一起火災使用一個編號，不能重號；“起火單位（戶）”欄寫明發(fā)生火災單位（場所、住宅）的名稱或者戶主的姓名；“起火地點”欄填寫起火單位（場所、住宅）的地點，具體到門牌號碼；“報警時間”欄填寫公安機關消防機構接到報警的時間，應當具體到分鐘；“法定代表人”欄填寫發(fā)生火災單位法定代表人或者負責人的姓名；“直接財產(chǎn)損失”欄填寫統(tǒng)計的火災直接財產(chǎn)損失數(shù)額；“聯(lián)系電話”欄填寫起火單位法定代表人或者負責人、起火戶戶主的聯(lián)系電話。“現(xiàn)場調(diào)查走訪情況”欄簡要記錄調(diào)查走訪有關當事人或者證人反映的火災發(fā)生、蔓延、建筑及物品損失等情況，以及火災現(xiàn)場相關痕跡、物品及建筑、物品被燒損等情況。“火災事故事實”欄寫明起火時間、發(fā)生火災單位（場所、住宅）、地點，起火部位、起火點、起火原因，火災蔓延過程，火災燒損的主要物品及建筑物受損等與火災有關的事實。現(xiàn)場照片、錄像的內(nèi)容和數(shù)量可在“備注”欄中載明。
本文書僅適用于案情簡單，事實清楚；當事人對火災原因、損失、責任無異議，且火災直接財產(chǎn)損失不超過伍仟元；無人員傷亡；只涉及一個當事人，不足以追究行政、刑事責任；不可能發(fā)生民事糾紛；不涉及港、澳、臺同胞和外國公民的火災案件。
本文書由火災事故調(diào)查人員現(xiàn)場填寫，并告知和送達當事人。本文書一式多份，當事人一人一份，一份附卷。
范例1：
××公安消防大隊
×公消火簡認字[2010]第2號
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起火單位（戶） |
開明市新興街625號居民房 |
法 定 代表人 |
××× |
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起火地點 |
開明市新興街625號 |
身份證件 號 碼 |
×××× |
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報警時間 |
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直接財產(chǎn)損失（元） |
2500元 |
聯(lián)系電話 |
××××××× |
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現(xiàn)場 調(diào)查 走訪 情況 |
1、經(jīng)現(xiàn)場勘查，起火的廚房約 2、經(jīng)詢問當時正在做飯的張××（女，25歲），據(jù)張××說：當時她正在做飯，突然聽到門鈴響，她就脫掉圍裙往灶臺上一扔就去開門，開完門回來后就發(fā)現(xiàn)扔到灶臺上的圍裙被煤氣灶火點燃了，而且還引燃了旁邊的抹布等可燃物，火一下子就燒大了，后來她就大叫“救火”，鄰居們就過來幫把火撲滅了。 |
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火災 事故 事實 |
該起火災起火部位位于廚房東北角煤氣灶處，起火原因是張××不小心將圍裙扔到煤氣灶旁，煤氣灶火點燃了圍裙進而引燃周圍抹布等可燃物造成火災。 |
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當事人 簽 名 |
以上記錄情況已經(jīng)本人看過,對以上事實認定結論無異議。 當事人（簽名）：××× |
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調(diào)查人員簽 名 |
××× ××× 2010年1月28日 |
認定日期 |
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備 注 |
以上事實有照片、錄像資料、×××詢問筆錄證實。 |
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此聯(lián)交當事人
××公安消防×隊
×公消火簡認字[2010]第2號
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起火單位（戶） |
開明市新興街625號居民房 |
法 定 代表人 |
××× |
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起火地點 |
開明市新興街625號 |
身份證件 號 碼 |
×××× |
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報警時間 |
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直接財產(chǎn)損失（元） |
2500元 |
聯(lián)系電話 |
××××××× |
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現(xiàn)場 調(diào)查 走訪 情況 |
1、經(jīng)現(xiàn)場勘查，起火的廚房約 2、經(jīng)詢問當時正在做飯的張××（女，25歲），據(jù)張××說：當時她正在做飯，突然聽到門鈴響，她就脫掉圍裙往灶臺上一扔就去開門，開完門回來后就發(fā)現(xiàn)扔到灶臺上的圍裙被煤氣灶火點燃了，而且還引燃了旁邊的抹布等可燃物，火一下子就燒大了，后來她就大叫“救火”，鄰居們就過來幫把火撲滅了。 |
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火災 事故 事實 |
該起火災起火部位位于廚房東北角煤氣灶處，起火原因是張××不小心將圍裙扔到煤氣灶旁，煤氣灶火點燃了圍裙進而引燃周圍抹布等可燃物造成火災。 |
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當事人 簽 名 |
以上記錄情況已經(jīng)本人看過,對以上事實認定結論無異議。 當事人（簽名）：××× |
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調(diào)查人員簽 名 |
××× ××× |
認定日期 |
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備 注 |
以上事實有照片、錄像資料、×××詢問筆錄證實。 |
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此聯(lián)附卷
（此處印制公安機關消防機構名稱）
范例2：
火災事故簡易調(diào)查認定書
（公安機關消防機構印章） 編號：
起火單位（戶） |
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法 定 |
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起火地點 |
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身份證件 |
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報警時間 |
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直接財產(chǎn)損失（元） |
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聯(lián)系電話 |
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現(xiàn)場 |
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火災 |
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當事人 |
年 月 日 |
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調(diào)查人員 |
年 月 日 |
認定日期 |
年 月 日 |
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備 注 |
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一式多份，當事人一人一份，一份附卷。
范例3：
秀山縣公安消防大隊
火災事故簡易調(diào)查認定書
編號：秀XX簡[20XX]第XXX號
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起火單位（戶） |
秀山縣XX鎮(zhèn)XXXX家 |
法 定 代表人 |
XX |
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起火地點 |
秀山縣XX街XX號 |
身份證件 號 碼 |
510623XXXXXXX |
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報警時間 |
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直接財產(chǎn)損失（元） |
12000元 |
聯(lián)系電話 |
XXXXX |
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現(xiàn)場 調(diào)查 走訪 情況 |
現(xiàn)場調(diào)查詢問情況： 1、證人A（樓上住戶，報警人）：上午XX時左右到陽臺上放水壺時發(fā)現(xiàn)樓下XX陽臺冒出很多濃煙，我就趕緊跑到XX房間外，發(fā)現(xiàn)房門是關著的，在門外大聲喊里面也沒人回應，我就回到樓上打了119報警。 2、XX（戶主）：我是早上七點左右出門的，當時家里冰箱和飲水機都是打開的，飲水機里面還有少量水，我和家人走的時候家里門都是關好的，早上11點過李代珍（音，鄰居）給我打電話才知道家里著火了。我認為是家里電器短路引起的。 現(xiàn)場勘驗情況： 105房間約30平米，其中房間西南側過火嚴重，房間內(nèi)放置電冰箱，飲水機，沙發(fā)（由西南向西方向），電視機，餐桌（東南向東方向）；飲水機，沙發(fā)，電視全部燒毀，其中電冰箱后方墻面有過火形成的”V”字型痕跡，餐桌南側支架稍微致其向南側倒塌，房間南側連接陽臺，連接處木質(zhì)門框上部碳化嚴重，局部脫落，其中門框西側碳化痕跡明顯重于東側，陽臺面積約5平米，放置有洗衣機，自行車，均由于受熱導致上部部分融化，陽臺窗戶因受熱致其玻璃爆裂，金屬窗框熔化，熔化程度西側重于東側。 |
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火災 事故 事實 |
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當事人 簽 名 |
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調(diào)查人員 簽 名 |
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認定日期 |
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備 注 |
現(xiàn)場照片若干。 |
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一式多份，當事人一人一份，一份附卷。