工傷認定申請書模板
- 更新時間：2014-05-07
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以下是為您推薦的《工傷認定申請書模板》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
范本1
工傷認定申請書
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
范本2
個人工傷認定申請書
申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯系電話×××××。
代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人，身份證號碼：XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯系電話：18668390878。
被申請人：江西嘉業建設工程集團公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮蓮塘大道739號，聯系電話：0791-6579509。
法定代表人：曾保金，總經理。
被申請人：江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯系電話XXX
法定委托代理人：尹 兵（副經理）
聯系電話：××××××
請求事項：
請求依法認定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，于2012年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市XX醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設工程集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
呈 淮南市勞動和社會保障局
申請人：羅義奎
代理申請人：馬宗艷
2012年9月8日
附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。
2、考勤表復印件1份（考勤屬于分工種記錄）。
3、身份證復印件2份。
4、戶口薄復印件1份。
5、醫院。。。。。。
范本3
職工工傷認定申請書
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姓名 |
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聯系電話 |
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工作單位 |
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崗位 |
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職務 |
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現委托本人所在用人單位代為申請認定工傷，代理權限為：代為提出、放棄、變更工傷申請，代收法律文書。 委托人簽字： |
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受傷經過： 受傷職工簽字： 申請日期： |
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注意：請受傷職工本人親自填寫。
范本4
個人工傷認定申請書
申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 420601197009167018，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯系電話137101931。
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務
聯系電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于2011年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
敬禮
申請人(簽字)：劉志兵
年 月 日