
重慶市計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表
- 更新時間:2014-02-09
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政府公文
以下是為您推薦的《重慶市計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表》,希望能對您的工作、學習、生活有幫助,歡迎閱讀參考!
關于開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥及
獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道,縣級各部門人口計生辦:
根據重慶市人口和計劃生育委員會《關于加強和改進計劃生育手術并發(fā)癥鑒定管理的意見》(渝人計口發(fā)〔2011〕41號)精神,經研究,決定開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥鑒定及獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定工作。現將有關事宜通知如下:
一、凡年滿四周歲,要求參加獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定者,須帶父母雙方單位證明、書面申請、證明父母子女關系的戶口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關原始病歷以及近期母子(女)合影彩色照片2張,于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
二、凡因實施計劃生育節(jié)育手術要求參加節(jié)育術后并發(fā)癥鑒定者,必須由本人向所在單位或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口計生辦提出書面申請,經鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、單位計生辦簽署意見后,于2月25日前到縣人口計生委宣技科辦理。
三、有關鑒定工本費收取,按照重慶市物價局、重慶市人口和計劃生育委員會《關于制定人口和計劃生育醫(yī)學鑒定收費標準的通知》(渝價〔2004〕號)文件精神執(zhí)行。相關資料不全或不交鑒定費者,一律不予受理。
四、鑒定時間及地點。2014年3月3日上午8時至下午5時,在縣人口和計劃生育生殖健康中心。逾期視為自動放棄。
五、請各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、縣級各部門人口計生辦及時通知有關人員報名參加鑒定,逾期一律不予受理。
計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表
申請人:
所在行政區(qū): 區(qū)縣(自治縣)
鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)
村(居委會)
重慶市人口和計劃生育委員會
一、計劃生育手術并發(fā)癥首次鑒定申請表
受術者基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現住址 |
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施行計劃生育手 術 情 況 |
手術名稱 |
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施術時間 |
年 月 日 |
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施術地點 |
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施術單位 |
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申 請 鑒 定 理 由 |
(描述術后不適發(fā)生時間及相應治療等,并將有關材料附于表后): 申請人(簽字/公章): 年 月 日 |
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提 供 有 關 證 件 |
(提供原件,并留復印件,附在最后頁上) 1.受術者 2、施術機構 (1)有效身份證( ) (2)執(zhí)業(yè)許可證明 (2)姻證明 ( ) (2)施術人員資質證明 (3)施行計劃生育手術的證明( ) (3)其他 (4)其他 |
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施術 單位 所在 地的 縣級 人口 計生 行政 部門 審查 意見 |
負責人(簽字): 單位公章: (注:縣級鑒定前填寫) 年 月 日 |
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二、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書(縣級)
縣 級 鑒 定 記 錄 |
主訴: 查體 檢查項目及結果(檢查報告單附后): 診斷的疾病名稱: 是否與手術有關: 鑒定結論:屬于、不屬于 術后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級劃分: 級 等 醫(yī)療護理建議: 鑒定組專家簽字: 鑒定組組長簽字: 鑒定時間: 年 月 日 |
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縣級人口計生 行政部門鑒定 審 核 意 見 |
承辦人(簽字): 負責人(簽字): 時間: 年 月 日 時間: 年 月 日 |
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三、申請市級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表
受術者 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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出生年月 |
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本人1寸照片 |
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身份證號 |
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郵編 |
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聯系電話 |
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工作單位 |
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職業(yè) |
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現住址 |
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施行計劃生育手 術 情 況 |
手術名稱 |
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施術時間 |
年 月 日 |
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施術地點 |
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施術單位 |
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縣級鑒定結論 |
1.屬于計劃生育手術并發(fā)癥,為 級 等 術后并發(fā)癥。 2. 不屬于 計劃生育手術并發(fā)癥。 鑒定日期: 年 月 日 |
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申請再次鑒定理由 |
申請人(簽字/公章): 申請日期: 年 月 日 |
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施術單位所在地的縣級人口計生行政部門上報市級鑒定意 見 |
負責人(簽字): 單位公章: (注:上報市級鑒定前填寫) 年 月 日 |
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重慶市人口計生委審查意見 |
負責人(簽字): 單位公章: (注:市級鑒定前填寫) 年 月 日 |
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四、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書(市級)
市 級 鑒 定 記 錄 |
主訴: 查體 檢查項目及結果(檢查報告單附后): 診斷的疾病名稱: 是否與手術有關: 鑒定結論:屬于、不屬于 術后并發(fā)癥 并發(fā)癥等級劃分: 級 等 醫(yī)療護理建議: 鑒定組專家簽字: 鑒定組組長簽字: 鑒定時間: 年 月 日 |
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重慶市人口計生委鑒定審核意見 |
承辦人(簽字): 負責人(簽字): 時間: 年 月 日 時間: 年 月 日 |
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五、資料粘貼頁(有關本人證件、醫(yī)療文書資料、檢查報告單等粘貼、裝訂此頁或后頁)