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重慶市計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表

重慶市計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表

更新時間:2014-02-09

政府公文

以下是為您推薦的《重慶市計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表》,希望能對您的工作、學習、生活有幫助,歡迎閱讀參考!

關于開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥及

獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定的通知

 

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道,縣級各部門人口計生辦:

根據重慶市人口和計劃生育委員會《關于加強和改進計劃生育手術并發(fā)癥鑒定管理的意見》(渝人計口發(fā)〔201141號)精神,經研究,決定開展2014年度計劃生育術后并發(fā)癥鑒定及獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定工作。現將有關事宜通知如下:

一、凡年滿四周歲,要求參加獨生子女病殘兒醫(yī)學鑒定者,須帶父母雙方單位證明、書面申請、證明父母子女關系的戶口簿或其它有效證明材料、病殘兒相關原始病歷以及近期母子(女)合影彩色照片2張,于225日前到縣人口計生委宣技科辦理。

二、凡因實施計劃生育節(jié)育手術要求參加節(jié)育術后并發(fā)癥鑒定者,必須由本人向所在單位或戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人口計生辦提出書面申請,經鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、單位計生辦簽署意見后,于225日前到縣人口計生委宣技科辦理。

三、有關鑒定工本費收取,按照重慶市物價局、重慶市人口和計劃生育委員會《關于制定人口和計劃生育醫(yī)學鑒定收費標準的通知》(渝價〔2004號)文件精神執(zhí)行。相關資料不全或不交鑒定費者,一律不予受理。

四、鑒定時間及地點。201433日上午8時至下午5時,在縣人口和計劃生育生殖健康中心。逾期視為自動放棄。

五、請各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、縣級各部門人口計生辦及時通知有關人員報名參加鑒定,逾期一律不予受理。

 

 

 

 

 

 

 

計劃生育手術并發(fā)癥申請及鑒定表

 

 

 

 

 

           申請人:                  

 

所在行政區(qū):            區(qū)縣(自治縣)

                                   鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)

                                   村(居委會)

          

 

 

 

 

 

 

 

重慶市人口和計劃生育委員會 

 

 

一、計劃生育手術并發(fā)癥首次鑒定申請表

受術者基 

 

姓名

 

性別

 

出生年月

 

本人1寸照片

身份證號

 

郵編

 

聯系電話

 

工作單位

 

職業(yè)

 

現住址

 

施行計劃生育手 

 

手術名稱

 

施術時間

        

施術地點

 

施術單位

 

申 請 鑒 定 理 由

(描述術后不適發(fā)生時間及相應治療等,并將有關材料附于表后):

 

 

 

               申請人(簽字/公章):                 

                                           

   

(提供原件,并留復印件,附在最后頁上)

1.受術者                                2、施術機構

  1)有效身份證(                    2)執(zhí)業(yè)許可證明

  2)姻證明                        2施術人員資質證明

3)施行計劃生育手術的證明(        3)其他

4)其他

施術

單位

所在

地的

縣級

人口

計生

行政

部門

審查

意見

 

 

                              

                                  負責人(簽字):

                                  單位公章:                               

(注:縣級鑒定前填寫)                              

二、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書(縣級)

 

 

 

 

 

主訴:

 

 

查體

 

 

檢查項目及結果(檢查報告單附后):

 

 

 

診斷的疾病名稱:

是否與手術有關:

鑒定結論:屬于、不屬于         術后并發(fā)癥

 

并發(fā)癥等級劃分:    

 

醫(yī)療護理建議:

 

 

 

 

鑒定組專家簽字:

鑒定組組長簽字:

鑒定時間:        

 

縣級人口計生

行政部門鑒定

審 核 意 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

承辦人(簽字):                  負責人(簽字):

 

時間:                       時間:       

 

 

 

三、申請市級人口和計劃生育行政部門鑒定申請表

受術者

 

 

 

 

姓名

 

性別

 

出生年月

 

本人1寸照片

身份證號

 

郵編

 

聯系電話

 

工作單位

 

職業(yè)

 

現住址

 

施行計劃生育手 

 

手術名稱

 

施術時間

        

施術地點

 

施術單位

 

縣級鑒定結論

 1.屬于計劃生育手術并發(fā)癥,為                        術后并發(fā)癥。

2. 不屬于 計劃生育手術并發(fā)癥。        

                                      鑒定日期:           

申請再次鑒定理由

 

 

申請人(簽字/公章):               申請日期:             

施術單位所在地的縣級人口計生行政部門上報市級鑒定意   

 

 

                   

 

                                   負責人(簽字):

                                   單位公章:

(注:上報市級鑒定前填寫)                            

重慶市人口計生委審查意見

 

 

 

                              負責人(簽字):

                                     單位公章:

(注:市級鑒定前填寫)                                

 

四、計劃生育手術并發(fā)癥技術鑒定書(市級)

 

 

 

 

 

主訴:

 

 

查體

 

 

檢查項目及結果(檢查報告單附后):

 

 

診斷的疾病名稱:

是否與手術有關:

鑒定結論:屬于、不屬于         術后并發(fā)癥

 

并發(fā)癥等級劃分:    

 

醫(yī)療護理建議:

 

鑒定組專家簽字:

鑒定組組長簽字:

鑒定時間:        

重慶市人口計生委鑒定審核意見

 

 

 

承辦人(簽字):                  負責人(簽字):

時間:                     時間:       

五、資料粘貼頁(有關本人證件、醫(yī)療文書資料、檢查報告單等粘貼、裝訂此頁或后頁)

 

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