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姓    名			性    別		民族			照片
籍    貫			出生年月
所在單位		（院）系      級       專業(yè)     班
擔任職務
主 要 事 跡
獲獎 情況
班團支部意   見	簽字： 年   月   日			（院）系團 總支意見		（蓋章） 年   月   日
（院）系黨總支 意  見	（蓋章） 年   月   日			校團委 意  見		（蓋章） 年   月   日

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