附加意外傷害醫(yī)療保險條款
- 更新時間：2021-03-28 10:52:16
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合同范本
以下是為您推薦的《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》，希望能對您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
附加意外傷害醫(yī)療保險條款第1篇
第一部分 基本條款
第一條 合同效力
本保險合同附加于含意外傷害保險責(zé)任的各類人身保險合同（以下簡稱“主險合同”），依主險合同投保人的申請，經(jīng)保險人審核同意而訂立。主險合同效力終止，本保險合同效力亦終止；主險合同無效，本保險合同亦無效。主險合同與本保險合同相抵觸之處，以本保險合同為準(zhǔn)。本保險合同未約定事項，以主險合同為準(zhǔn)。
第二條 被保險人
凡主險合同的被保險人，均可作為本保險合同的被保險人。
第三條 受益人
除另有約定外，本保險合同的保險金受益人為被保險人本人。
第四條 合同終止
發(fā)生下列情形之一，本保險合同即時終止：
一、主險合同無效、解除、終止或保險期間屆滿；
二、本保險合同保險期間屆滿；
三、本保險合同約定的其他情形。
主險合同無效、解除、終止而導(dǎo)致本保險合同終止的，保險人向投保人退還未滿期凈保險費，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外；主險合同按約定不退還保險費的，本保險合同也不退還未滿期凈保險費。
第二部分 保險責(zé)任和責(zé)任免除
第五條 保險責(zé)任
在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人遭受主險合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級以上（含二級）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按下列約定承擔(dān)保險金給付責(zé)任：
一、保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80％的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔(dān)保險金給付保險責(zé)任，除另有約定外，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第十五日止。
二、在保險期間內(nèi)，保險人按照本條約定對被保險人所負(fù)的意外傷害醫(yī)療保險金給付責(zé)任以保險單所載該被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人的本條保險責(zé)任終止。
三、本保險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本保險合同外還可從其它保險計劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金。
第六條 責(zé)任免除
一、主險合同中列明的“責(zé)任免除”事項，未列入本保險合同保險責(zé)任的，也適用于本保險合同。
二、下列情形或者下列費用，保險人不負(fù)任何給付保險金責(zé)任：
（一）非因主險合同所列意外傷害事故而發(fā)生的治療；
（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；
（三）被保險人體檢、療養(yǎng)、心理咨詢或康復(fù)治療的費用；
（四）被保險人在二級以下且非保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)的治療費用；
（五）交通費、食宿費、生活補助費，及被保險人的誤工補貼費。
第三部分 保險期間
第七條 保險期間
除另有約定外，本保險合同保險期間為一年，自保險單載明的起始日零時開始，至約定的終止日24時止。
第四部分 保險金的申請
第八條 保險金的申請
一、保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
（一）保險金給付申請書；
（二）保險單原件；
（三）保險金申請人的身份證明；
（四）中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結(jié)算明細(xì)表和處方；
（五）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外傷害事故證明；
（六）保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；
（七）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。
二、保險人認(rèn)為保險金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，將及時一次性通知補充提供。
三、被保險人支出醫(yī)療費用并提出索賠申請后，應(yīng)向保險人提交相關(guān)病歷記錄及醫(yī)療費用收據(jù)原件。當(dāng)賠付金額未達(dá)實際支出醫(yī)療費用的全額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還收據(jù)原件。保險人在加蓋印戳并注明已賠付金額后發(fā)還收據(jù)原件。
第五部分 其他事項
第九條 醫(yī)療注意事項
一、被保險人須在中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療。意外傷害急救不受此醫(yī)療機構(gòu)級別的限制，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入規(guī)定級別或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療。
二、被保險人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級別人員簽署的會診報告及轉(zhuǎn)院證明。
第十條 釋義
除另有約定外，本保險合同中的下列詞語具有如下含義：
合理且必要的醫(yī)療費用：指意外傷害治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當(dāng)時適用的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，不含以下費用：
一、按規(guī)定使用某些藥品、進(jìn)行特殊檢查和特殊治療時，需個人先行自付一定比例的醫(yī)療費用；
二、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)需個人提高自負(fù)一定比例的醫(yī)療費用；
三、基本醫(yī)療保險制度規(guī)定以外的個人自費的醫(yī)療費用。
附加意外傷害醫(yī)療保險條款第2篇
提示：
條款正文中加粗顯示的文字內(nèi)容為免除本公司保險責(zé)任的條款，請注意仔細(xì)閱讀。
第一條 保險合同構(gòu)成
本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人名冊等與本附加合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。
第二條 保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司同意承保，本附加合同成立。
本附加合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準(zhǔn)。
第三條 投保范圍
團(tuán)體可作為投保人，為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
第四條 保險責(zé)任
在本附加合同有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：
被保險人每次因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的，本公司就其該次意外事故發(fā)生之日起180 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費用，在扣除約定的免賠額后，按約定的給付比例給付意外醫(yī)療保險金。
被保險人不論一次或多次遭受意外事故而造成合理醫(yī)療費用的，本公司均按上述約定分別給付意外醫(yī)療保險金，但累計給付金額以該被保險人的意外醫(yī)療保險金額為限，累計給付金額達(dá)到其意外醫(yī)療保險金額時，對該被保險人的保險責(zé)任終止。
本公司在本附加合同保險責(zé)任范圍內(nèi)給付保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方、本公司在內(nèi)的任何保險機構(gòu)）獲得補償，對于與當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險支付范圍相符的合理醫(yī)療費用，本公司在扣除其他途徑已獲得的補償后，對于剩余部分費用根據(jù)本附加合同約定在該被保險人的保險金額的限額內(nèi)按照約定的免賠額和給付比例給付意外醫(yī)療保險金。
被保險人如在境外就醫(yī)的，本附加合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用按國內(nèi)當(dāng)?shù)叵嗤委煹钠骄酱_定。
第五條 責(zé)任免除
因下列情形之一造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；
（三）被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射；
（四）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
（五）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（六）核爆炸、核輻射或核污染；
（七）被保險人因妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖宮產(chǎn)）導(dǎo)致的傷害；
（八）椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）；
（九）被保險人因醫(yī)療事故、藥物過敏或精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》確定）導(dǎo)致的傷害；
（十）被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；
（十一）細(xì)菌或病毒感染（因意外傷害導(dǎo)致的傷口發(fā)生感染者除外）；
（十二）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動。
第六條 保險金額與保險費
本附加合同的保險金額和保險費由投保人在投保時與本公司約定并于保險單中載明。
投保人須在投保時一次性交清保險費。
第七條 保險期間與續(xù)保
本附加合同的保險期間為1 年。
本附加合同保險期間屆滿時投保人可向本公司申請續(xù)保本保險，本公司審核同意后為投保人辦理續(xù)保手續(xù)，并按續(xù)保當(dāng)時被保險人的風(fēng)險性質(zhì)重新厘定費率并收取保險費。
第八條 明確說明與如實告知
訂立本附加合同時，本公司會向投保人說明本附加合同的內(nèi)容。對本附加合同中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權(quán)解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格。
如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格；發(fā)生保險事故的，本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
第九條 本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30 日不行使而消滅。
第十條 受益人
投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外，意外住院醫(yī)療現(xiàn)金補貼的受益人為被保險人本人。
受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。
被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。
投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后，在保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單。
投保人在指定和變更受益人時，必須經(jīng)過被保險人同意。
被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：
（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；
（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；
（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。
受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。
第十一條 保險事故通知
投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險事故后10 日內(nèi)通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
第十二條 保險金申請
由意外醫(yī)療保險金申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
（一）保險合同；
（二）申請人的有效身份證件；
（三）醫(yī)療病歷；
（四）醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始憑證和醫(yī)療費用結(jié)算清單；
（五）所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
申請人申請保險金時，如提供的以上證明和資料不完整，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。
第十三條 保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，將在5 日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30 日內(nèi)作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
對屬于保險責(zé)任的，本公司在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10 日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
第十四條 訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2 年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
第十五條 被保險人變動
（一）投保人因參保的團(tuán)體成員變動需加保的，應(yīng)書面通知本公司，本公司審核同意并收取相應(yīng)保險費后，開始承擔(dān)保險責(zé)任。
（二）本附加合同有效期內(nèi)，投保人因參加本保險的團(tuán)體成員離職或喪失會員資格需退保的，應(yīng)書面通知本公司，本公司對相應(yīng)被保險人（含該成員及其非投保團(tuán)體成員的配偶和子女）的保險責(zé)任自該成員離職或會員資格喪失之日起終止。本公司對投保人退還相應(yīng)被保險人的未滿期凈保險費。
（三）本附加合同的被保險人少于具有參加本保險資格人數(shù)的75%時，本公司有權(quán)解除本附加合同，并對投保人退還未滿期凈保險費。
第十六條 危險變更通知
投保人變更行業(yè)或被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人應(yīng)于10 日內(nèi)以書面形式通知本公司。
投保人所變更的行業(yè)或被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類其危險程度降低時，本公司自接到通知之日起，根據(jù)其危險程度變更后的應(yīng)收保險費與實收保險費的差額退還相應(yīng)的未滿期凈保險費；其危險程度增加時，本公司自接到通知之日起，根據(jù)其危險程度變更后的應(yīng)收保險費與實收保險費的差額增收相應(yīng)的未滿期保險費。投保人所變更的行業(yè)或被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，本公司對投保人或?qū)υ摫槐ｋU人的保險責(zé)任自接到通知之日起終止，并退還未滿期凈保險費。
投保人所變更的行業(yè)或被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類其危險程度增加而未依上述約定通知本公司，且發(fā)生保險事故的，本公司按實收保險費與應(yīng)收保險費的相對比例計算給付保險金。但投保人所變更的行業(yè)或被保險人所變更的職業(yè)或者工種在本公司拒保范圍內(nèi)的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
第十七條 年齡確定與錯誤處理
（一）被保險人的年齡以周歲計算。
（二）投保人在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
1．投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本附加合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除合同或取消該被保險人的保險資格，并向投保人退還該被保險人的未滿期凈保險費。本公司行使合同解除權(quán)適用“第九條 本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
2．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例給付。
3．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，本公司會將多收的保險費退還給投保人。
第十八條 地址變更
投保人地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知本公司，投保人未以書面形式通知的，本公司將按本附加合同注明的最后地址發(fā)送有關(guān)通知。
第十九條 合同內(nèi)容變更
在本附加合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商一致，可以變更本附加合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本附加合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立書面的變更協(xié)議。
第二十條 投保人解除合同的手續(xù)
如投保人申請解除本附加合同，須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料：
（一）保險合同；
（二）投保人的有效身份證件或有效身份證明。
自本公司收到解除合同申請書時起，本附加合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起30 日內(nèi)向投保人退還本附加合同的未滿期凈保險費。
第二十一條 爭議處理
本附加合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議不能協(xié)商解決的，可以達(dá)成仲裁協(xié)議通過仲裁解決，也可依法直接向法院提起訴訟。
第二十二條 釋義
【本公司】指平安養(yǎng)老保險股份有限公司。
【團(tuán)體】指中華人民共和國境內(nèi)具有5 名以上（含5 名）成員且非因購買保險而組織的合法團(tuán)體。包括機關(guān)、企事業(yè)單位和社會團(tuán)體等。
【被保險人】指本附加合同所附被保險人名冊中所載人員。
【成員】團(tuán)體為機關(guān)或企事業(yè)單位的，成員指該團(tuán)體中身體健康、正常工作的在職員工；團(tuán)體為社會團(tuán)體的，成員指該團(tuán)體的會員以及正式工作人員。
【配偶】指投保時與被保險人存在合法婚姻關(guān)系的丈夫或妻子。
【子女】指投保時被保險人的出生30 日以上（并且已健康出院的），未滿23 周歲且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收養(yǎng)的子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女）。
【意外事故】指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
【醫(yī)院】】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。
【當(dāng)?shù)亍恐副紊嫌涊d的簽單單位所在地。
【醫(yī)療費用】指符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍（不包括自費和部分自費項目及藥品）規(guī)定的醫(yī)療費用，包括床位費、手術(shù)費、藥費、治療費、護(hù)理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費。
（一）床位費
指住院期間使用的醫(yī)院床位（不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床）的費用。
（二）手術(shù)費
手術(shù)指被保險人為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。
手術(shù)費指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費用，包括手術(shù)室費、麻醉費、手術(shù)監(jiān)測費、手術(shù)輔助費、材料費、一次性用品費、術(shù)中用藥費、手術(shù)設(shè)備費。
（三）藥費
指當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險管理規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用。
（四）治療費
指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。
（五）護(hù)理費
指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級確定的費用，包括護(hù)工費、消毒費、換藥費、陪人費、煎藥費、烤火費。
（六）檢查檢驗費
指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費用，包括醫(yī)處費、診查費、婦檢費、X 光費、心電圖費、B 超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、肺功能儀費、分子生化費和血、尿、便常規(guī)檢查費。
（七）特殊檢查治療費
包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。
（八）救護(hù)車費
指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費。
【境外】指中華人民共和國以外的國家或地區(qū)。被保險人于港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的按境外就醫(yī)處理。
【毆斗】指因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗。
【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100 毫克。
【】指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有成分的處方藥品。
【酒后駕駛】指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，被公安機關(guān)交通管理部門依法認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。
【無有效行駛證】指下列情形之一：
（1）未取得行駛證；
（2）機動車被依法注銷登記的；
（3）未依法按時進(jìn)行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。
【機動車】指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進(jìn)行工程專項作業(yè)的輪式車輛。
【醫(yī)療事故】指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
【潛水】指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進(jìn)行的水下運動。
【攀巖】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
【探險】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
【武術(shù)比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對抗性比賽。
【特技表演】指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。
【離職】指用人單位與勞動者解除或終止勞動關(guān)系的行為，包括到期終止勞動合同、提前解除勞動合同、解除或終止事實勞動關(guān)系、或未經(jīng)對方同意一方擅自解除或終止勞動關(guān)系等，但不包括依法退休、病退、內(nèi)部退養(yǎng)行為。
【未滿期凈保險費】未滿期凈保險費＝凈保險費×（1－保險經(jīng)過日數(shù) / 保險期間的日數(shù)），經(jīng)過日數(shù)不足1 日的按1 日計算。
凈保險費指投保人所交納的保險費扣除每張保險單平均承擔(dān)的本公司各項費用（含營業(yè)費用、代理費、各項稅金、保險保障基金等）后的余額，扣除部分占所交保險費的25%。
【未滿期保險費】未滿期保險費＝保險費×（1－保險經(jīng)過日數(shù) / 保險期間的日數(shù)）。
【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。
附加意外傷害醫(yī)療保險條款第3篇
第一條 附加合同說明
附加意外傷害醫(yī)療保險合同（以下簡稱本附加合同）附加于主保險合同（以下簡稱主合同）投保。凡本附加合同條款未做規(guī)定的內(nèi)容，主合同條款適用本附加合同。如主合同系款與本附加合同條款互有抵觸時，則以本附加合同條款規(guī)定為準(zhǔn)。
第二條 附加合同構(gòu)成
本附加合同由保險單及所附條款、聲明、批注、批單，以及與本附加合同有關(guān)的投保單、復(fù)效申請書、健康聲明和其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。
第三條 保險責(zé)任開始
本附加合同如與主合同同時投保，主合同保險責(zé)任開始條款適用本附加合同。
投保人也可以在主合同有效期間內(nèi)的年生效對應(yīng)日前申請投保本附加保險。除另有約定外，本附加合同保險責(zé)任開始的日期即為主合同當(dāng)時的年生效對應(yīng)日。
第四條 保險責(zé)任
在本附加合同有效期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療，或在就近醫(yī)院搶救（被保險人病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療），本公司對被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起九十日內(nèi)所支出的醫(yī)療費用，按如下規(guī)定給付醫(yī)療保險金：
一、門診治療。本公司對被保險人實際支出的_________元以上部分的醫(yī)療費用按_________％給付醫(yī)療保險金，但在每一保險年度內(nèi)此項給付限額為本附加合同保險金額的_________％，并且門診次數(shù)不得超過_________次。
二、住院治療。本公司對被保險人實際支出的醫(yī)療費用按_________％給付醫(yī)療保險金，但在每一保險年度內(nèi)此項給付限額為本附加合同保險金額的_________％。
三、當(dāng)被保險人治療跨二個保險年度時，本公司以意外傷害事故發(fā)生日當(dāng)年度本附加合同的保險金額為限給付醫(yī)療保險金。
四、被保險人因他人責(zé)任造成傷害而引起的醫(yī)療費用中依法應(yīng)由他人承擔(dān)的部分，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。
第五條 責(zé)任免除
因下列原因?qū)е卤槐ｋU人支出的醫(yī)療費用，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任：
一、投保人、被保險人的故意行為：
二、被保險人故意犯罪或拒捕；
三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷身體及服用、吸食、注射；
四、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
五、被保險人患并流產(chǎn)、分娩；
六、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；
七、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
八、被保險人從事潛水、跳散攀巖、探險、武術(shù)、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動期間；
九、被保險人感染艾滋病病毒（hiv呈陽性）或患艾滋病（aids）期間；
十、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；
十一、核爆炸、核輻射或核污染。
第六條 保險期間與續(xù)保
本附加合同保險期間為一年。若在保險期間屆滿日的十日前，投保人未以書面作不續(xù)保的通知，則本附加合同視為續(xù)保。續(xù)保開始日期為原附加合同屆滿日后主合同的年生效對應(yīng)日。
本公司保留終止本附加合同續(xù)保的權(quán)利。本公司如終止本附加合同的續(xù)保，須在本附加合同期滿前三十日內(nèi)以書面形式通知投保人。
第七條 續(xù)保保險費的計算
本附加合同續(xù)保時，續(xù)保保險費按續(xù)保當(dāng)時被保險人職業(yè)的費率計算。
本公司有權(quán)于每一保險年度未調(diào)整本附加合同的續(xù)保保險費率，但須在本附加合同期滿前三十日內(nèi)以書面形式通知投保人。
第八條 保險費（含續(xù)保保險費）的交付、寬限期間及合同效力終止
主合同交費方式為期交的，本附加合同的交費方式及交費日期與主合同相同。主合同交費方式為躉交的，本附加合同的交費方式為年交，交費日期為主合同的生效日或年生效對應(yīng)日。
投保人如未按上述規(guī)定日期交付保險費的，自次日起六十日為寬限期間，在寬限期間內(nèi)發(fā)生保險事故，本公司仍負(fù)保險責(zé)任，但應(yīng)從給付的保險金中扣除欠交的保險費；逾寬限期間仍未交付保險費的，本附加合同效力自寬限期間屆滿的次日起終止。
本附加合同效力終止后所發(fā)生的保險事故及其后遺癥，本公司不負(fù)保險責(zé)任。
第九條 受益人
本附加合同的受益人為被保險人為本人，本公司不受理其他指定或變更。
第十條 保險金申請
一、被保險人因遭受意外傷害，可在治療結(jié)束后，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑保險合同，最近一次保險費交費收據(jù)，本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明（含相關(guān)的診斷依據(jù)）及醫(yī)療費用正式收據(jù)，被保險人的身份證明，以及本公司要求提供的與確認(rèn)保險事故的`性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料，向本公司申請領(lǐng)取保險金。
二、本公司在收到申請人的保險金給付申請書及上述證明、資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，本公司在與申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)；對不屬于保險責(zé)任的，本公司向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。
三、申請人申請給付保險金時，本公司如認(rèn)為必要，可對被保險人的身體予以復(fù)查。
四、被保險人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。
第十一條 職業(yè)變更
被保險人職業(yè)變更后，投保人或被保險人應(yīng)在十五日內(nèi)以書面形式通知本公司。依照本公司職業(yè)分類，本公司自被保險人職業(yè)變更之日起按如下規(guī)定處理：被保險人職業(yè)危險程度降低的，本公司退還職業(yè)危險程度降低部分的未滿期保險費；被保險人職業(yè)危險程度增加的，本公司加收職業(yè)危險程度增加部分的未滿期保險費；屬于拒保范圍內(nèi)的，本公司在扣除手續(xù)費后退還未滿期保險費，本附加合同終止。
被保險人職業(yè)變更后，其危險程度增加，但未按前項約定通知而發(fā)生保險事故的，本公司按原收保險費與應(yīng)收保險費的比例計算給付保險金。
第十二條 附加合同效力終止
下列情況之一發(fā)生時，本附加合同效力終止：
一、主合同保險期滿、解除或終止；
二、主合同經(jīng)申請變更為減額交清保險；
三、投保人解除本附加合同；
四、被保險人年滿六十五周歲后的第一個生效對應(yīng)日；
五、被保險人死亡。
本附加合同效力終止時，如本附加合同當(dāng)年度未發(fā)生保險金給付事情，本公司扣除手續(xù)費后退還當(dāng)年未滿期保險費；如本附加合同當(dāng)年度發(fā)生過保險金給付事情，本公司不退還保險費。
第十三條 附則
一、主合同無效，本附加合同亦無效。
二、利差返還、保單借款、保險費自動墊交、減額交清、保額增加權(quán)益和可轉(zhuǎn)換權(quán)益均不適用于本附加合同。
第十四條 釋義
下列名詞或用語在本附加全同中釋義如下：
一、意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
二、住院：是指被保險人遭受意外傷害，經(jīng)醫(yī)師診斷，因臨床需要必須住院治療時，正式辦理住院手續(xù)，并確實在醫(yī)院治療的行為過程。
三、醫(yī)療費用：是指被保險人因意外傷害事故醫(yī)療所支出的藥品費、住院費、治療費、檢查費、材料費。所有藥品和診療項目參照當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目》辦理。本公司特別規(guī)定下列費用不予負(fù)責(zé)：①水電費、取暖費、膳食費、空調(diào)費、營養(yǎng)費、陪床費；②按當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門規(guī)定應(yīng)自費購買的器皿、器具費用；③安裝假齒、假眼、假肢或其他附屬品的費用；④除意外傷害所致的外科整形手術(shù)以外的美容費用。
四、艾滋病：是指獲得性免疫缺陷綜合癥（aids）。
五、艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（hiv）。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗中hiv抗體呈陽性，則可認(rèn)定為感染艾滋病病毒或患艾滋病。
六、潛水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進(jìn)行的水下運動。
七、攀巖：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。
八、探險：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活動。
九、武術(shù)：是指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性訓(xùn)練或比賽。
十、特技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能訓(xùn)練或比賽。
十一、手續(xù)費：為未滿期保險費的20％。
十二、未滿期保險費的計算方法：未滿期保險費＝期交保險費額％（h－當(dāng)期已經(jīng)過天數(shù)）+h（注：月交、半年交、年交對應(yīng)的h值分別為30、180、360。）