工傷認定申請表范本
- 更新時間：2014-05-07
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常用表格
以下是為您推薦的《工傷認定申請表范本》，希望能對您的工作、學習、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
范本1
編號：
工傷 認 定 申 請 表
申請人（單位）：XXXXX公司（單位蓋章）或XX（個人）
受傷害職工：XXX
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓
郵政編碼：55XXX
聯系電話：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
勞動和社會保障部制
填 表 說 明
1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明；
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明；
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明；
(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明；
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
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被認定人 姓名 |
XXX |
性別 |
男 |
出生年月日 |
19XX年X月XX日 |
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身份證號碼 |
522422XXXXXXXXXX |
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工作單位 |
XXXXX |
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聯系電話 |
139XXXXXXX |
聯系人 |
XXX |
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職業、工種 或工作崗位 |
XX工 |
參加工作 時間 |
19XX年X月 |
申請工傷或視同工傷 |
申請工傷 |
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事故時間 |
200X.X.XX |
診斷時間 |
200X.X.XX |
傷害部位 或疾病名稱 |
手部 |
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接觸職業病 危害時間 |
199X.10月 |
接觸職業病 危害崗位 |
煉鋼工 |
職業病名稱 |
矽肺 |
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家庭詳細 地 址 |
XX路XXX街道XX號XX樓 |
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受傷害經過簡述(可附頁)： 20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司機制車間員工XXX，在車間工作臺修理XX機時，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當時送往XX醫院治療，經醫院診斷為：左肘部受傷。 |
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受傷害職工或親屬意見：
同意申請工傷認定，以上所填內容真實
簽字：XXX 年 月 日 |
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用人單位意見：
同意申請工傷認定，以上所填內容真實
法定代表人簽章：XXX 單位印章 年 月 日 |
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勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章 年 月 日 |
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備注： |
范本2
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
(四) 在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
7 ．申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8 ．用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
9 ．社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
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職工姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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身份證號碼 |
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聯系電話 |
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家庭住址 |
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郵政編碼 |
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工作單位 |
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組織機構代碼證號 |
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單位聯系人 |
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聯系電話 |
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單位地址 |
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郵政編碼 |
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職業、工種或工作崗位 |
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參加工作時間 |
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事故時間、地點及主要原因 |
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診斷時間 |
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受傷害部位 |
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職業病名稱 |
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接觸職業病危害崗位 |
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接觸職業病危害時間 |
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受傷害經過簡述（可附頁） |
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申請事項：
申請人簽字： 年 月 日 |
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用人單位意見：
經辦人簽字： |
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（公章） |
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年 月 日 |
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社會保險行政部門審查資料和受理意見 |
經辦人簽字： 年 月 日 |
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負責人簽字： |
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（公章） |
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年 月 日 |
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備注： |
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工傷認定自述材料
姓名 性別 家庭電話 手機號
家庭現住址
郵編 自述時間 自述地點
自述內容：（事故的時間、地點、詳細經過）
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簽名：
年 月 日
工傷認定證明材料
證明人姓名 性別 職務 電話
工作單位(全稱) 所屬部門
職業（工種） 出證地點 與被證明人關系
證明內容：
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簽名：
年 月 日
身份證（正、反面）復印件粘貼處
(單位蓋章)
派遣單位工傷認定證明材料
派遣單位名稱 申報部門名稱
派遣單位聯系人 聯系電話 出證地點
證明內容：
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派遣單位公章：
年 月 日
工傷認定證明材料
單位名稱 主管部門名稱
單位聯系人 聯系電話 出證地點
證明內容：
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單位公章：
年 月 日