口腔拔牙手術(shù)知情同意書
- 更新時間：2021-02-03 11:47:23
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以下是為您推薦的《口腔拔牙手術(shù)知情同意書》，希望能對您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
口腔拔牙手術(shù)知情同意書第1篇
拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史(有 無)
2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎癥期(是 否)
在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
經(jīng)治醫(yī)生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出
2.24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，
4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。
6.一般拔牙后2-3月需鑲假牙。
__________口腔科
口腔拔牙手術(shù)知情同意書第2篇
姓名 病歷號 聯(lián)系地址
電話
一、口腔科拔牙是口腔頜面外科的常見手術(shù)，在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。
疾病介紹和治療建議：
醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行拔牙治療。
治療目的及預(yù)期效果：
手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見風(fēng)險可能沒有在此列出，
1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤、肝腎功能不全、藥物及麻醉過敏史，血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）急性炎癥期,靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，（女性處于月經(jīng)期或妊娠期），過度疲勞期、傷風(fēng)感冒期及酒后,以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
二、拔牙并發(fā)癥：在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥，病員應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療：
1．口腔局麻可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：血腫、感染、暫時性面癱、注射區(qū)疼痛水腫、神經(jīng)損傷、暈厥、過敏反應(yīng)等。
2．拔牙中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：牙折斷（牙根折斷）、牙槽骨骨折、或頜骨骨折、臨牙或?qū)︻M牙的牙折或損傷、牙齦及口腔軟組織的損傷、顳頜關(guān)節(jié)脫位、局部神經(jīng)損傷、牙根進(jìn)入上頜竇或下頜神經(jīng)管、上頜竇穿孔等。
三、本次拔牙的原因及牙位（本項由醫(yī)生填寫）
牙體病（）根尖病（）牙周病（）阻生齒（）多生牙（）錯位牙（）外傷牙（）病灶牙（）乳牙滯留（）埋伏牙（）正畸需要（）修復(fù)需要（）
患牙位置：
E D C B A A B C D E
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
E D C B A A B C D E
患者知情選擇
l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。
l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生或有進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生共同參與進(jìn)行。
l 我理解任何一項醫(yī)學(xué)操作都具有一定的風(fēng)險性、個體差異性及特殊性。
l 我授權(quán)醫(yī)師對操作拔除的病變牙齒、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。
病員已確認(rèn)以上情況，對拔牙治療的風(fēng)險充分理解，并對自己填寫的內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，要求拔除所圈患牙。
患者（被授權(quán)人/法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 與患者關(guān)系：
醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽字： 年 月 日
口腔拔牙手術(shù)知情同意書第3篇
醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：
1) 牙折斷；
2) 牙槽骨折斷；
3) 上頜結(jié)節(jié)折斷；
4) 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷；
5) 下頜骨折斷；
6) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位；
7) 牙根進(jìn)入上頜竇；
8) 出血；
9) 牙齦損傷；
10) 下唇損傷；
11) 下頜管損傷；
12) 頦神經(jīng)損傷；
13) 舌神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)損傷；
14) 舌及口底損傷；
15) 上頜竇底穿孔；
16) 拔牙術(shù)后疼痛；
17) 拔牙術(shù)后感染；
18) 干槽癥；
19) 顳下頜關(guān)節(jié)炎；
20) 張口受限；
21) 皮下氣腫；
22) 手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
6、其他特殊情況及相關(guān)并發(fā)癥記得定期隨訪哦！