手術(shù)治療知情同意書
- 更新時(shí)間：2021-03-09 11:08:06
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合同范本
以下是為您推薦的《手術(shù)治療知情同意書》，希望能對您的工作、學(xué)習(xí)、生活有幫助，歡迎閱讀參考！
手術(shù)治療知情同意書第1篇
1．因局麻可有下腹不適和疼痛。
2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。
3．如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。
8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
談話醫(yī)生（簽字）：_________ _________年____月____日
手術(shù)治療知情同意書第2篇
患者姓名： 性別： 年齡： 歲 民族：
身份證號碼：
病室： 床號： 床 住院日期： 年 月 日 住院號：
病情摘要：
過敏史：
術(shù)前診斷：
擬定手術(shù)醫(yī)師：
擬定手術(shù)方式：
擬行手術(shù)日期： 年 月 日
根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述手術(shù)治療（以下稱手術(shù)）。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來說，手術(shù)和麻醉過程是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)作性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向您保證手術(shù)的效果。
因個(gè)體差異及某些部可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。現(xiàn)告知如下（正反兩面），包括但不限于：
1、麻醉并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；
2、術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命安全；
3、術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；
4、術(shù)中可能會損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；
5、術(shù)口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開，瘺管及瘺道形成；
6、脂肪栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺炎、胸腔積液、氣胸；
8、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；
9、尿路感染及腎衰；
10、腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；
11、精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問題；
12、血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；
13、多臟器功能衰竭，彌漫行血管內(nèi)凝血；
14、水電解質(zhì)紊亂；
15、誘發(fā)原有疾病惡化；
16、在次手術(shù)；
17、術(shù)中肉眼所見與術(shù)后病理檢查結(jié)果不符；
18、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腸外露、腹腔膿腫形成；
19、術(shù)口感染、脂肪液化長期不愈合；
20、術(shù)中發(fā)現(xiàn)其它情況另行口頭交代，術(shù)后補(bǔ)簽手術(shù)同意書；
21、術(shù)前不可預(yù)知的其他情況發(fā)生；
我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定 做此手術(shù)。我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)所需費(fèi)用。
我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本手術(shù)同意書的決定。
患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分 主管醫(yī)師或獲得授權(quán)的義務(wù)人員簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分 科主任（上級醫(yī)師）簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
手術(shù)治療知情同意書第3篇
腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個(gè)，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進(jìn)行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，21世紀(jì)的手術(shù)方向。
你是因?yàn)椋篲________而施術(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3～7天，住院在手術(shù)室麻醉下實(shí)施，術(shù)中無痛苦，住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：
1．麻醉以外，需要搶救。
2．出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補(bǔ)。
3．術(shù)后可能出現(xiàn)肩痛，皮下氣腫等，可在短期內(nèi)自愈。
4．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。
5．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周。
6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療。
您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________談話醫(yī)生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________